珠江网讯（通讯员 顾华康）宣威市热水镇营沟村是曲靖市疾控中心承包帮扶村，全村共有村民3849人，其中60岁以上老年人547人，占总人口的15.68%。受各种条件和个人习惯的影响，村里的老年人较年轻人更习惯于“小病拖、大病挨、重病才往医院抬”，小病拖成了大病、重病。特别是糖尿病、高血压等慢性疾病，觉得拖一拖就可以过去了，既危害了身体健康又导致“看病贵”。目前全村共有确诊的糖尿病患者69例、高血压190例、严重精神障碍13例，其中建档立卡贫困户中糖尿病患者7例、高血压16例、严重精神障碍7例。

规范化的慢性病随访管理是防治慢性病的有效途径，为进一步规范营沟村慢性病随访管理工作，提高村医的服务水平，曲靖市疾控中心党总支多次专题研究，依托疾病预防控制的行业优势，先后5次派遣单位慢性病防治科专家到村卫生室指导慢性病随访管理工作，通过“传、帮、带”的方式提高村医慢性病防控工作质量。一是共同学习《国家基本公共卫生服务规范》等技术规范，传授防控经验；二是通过“健康扶贫动态管理系统、居民健康档案系统、基本公共卫生服务台账”的纸质材料和电子档案，检查慢性病患者健康状况评估、体格检查和健康指导等工作存在的问题和不足；三是按照《云南省慢性病管理实施细则》入户进行示范，指导村卫生所医务人员开展血糖、血压监测和随访记录表的填写工作。目前，全村的慢性病患者已经按照《云南省慢性病管理实施细则》进行了建档管理。享受个性化服务，村医每季度上门开展一次随访，免费测量血糖、血压等指标，提供个人健康管理计划，慢性病患者病情在源头上得到改善。

乡村医生是基层医疗的主力，熟悉农村和农民。强化乡村医生的服务意识，提高乡村医生服务能力是健康扶贫的重要内容，是建档立卡贫困户如期脱贫的重要保障。曲靖市疾控中心通过技术督导和现场指导，立足于提高村卫生所医务人员服务质量和服务能力，以慢性病规范化管理为契机，积极推进承包帮扶村健康扶贫工作，让全村老百姓享受健康扶贫带来的红利，为整村如期脱贫出列提供健康保障。